Case Study 1 - Chronic DiseaseLe résumé de cas suivant contient des notions clés à considérer lors de l’élaboration d’un plan de soins pour un patient qui pourrait devoir prendre une substance contrôlée afin de gérer ses problèmes de santé. Comme dans n’importe quelle situation clinique, plusieurs variables doivent être considérées, incluant les conditions co-morbides, les facteurs sociaux avec un impact sur la santé et les choix personnels du patient. Bien que ce résumé de cas se concentre sur les points pertinents à l’usage de substances contrôlées, vous pouvez toujours choisir d’ajouter ou de modifier certains examens physiques ou antécédents médicaux, tests diagnostiques, diagnostics différentiels et traitements selon la situation de votre patient.

Épilogue

Jackie est une patiente de l’équipe de santé familiale dans laquelle Carolyn est infirmière praticienne. Carolyn a vu Jackie quelques fois au cours des dernières années, mais pas sur une base régulière. Carolyn est dans sa clinique, dans une antichambre équipée d’un ordinateur de bureau.

Scène 1CarolynEdwards-CS1

Carolyn commence par consulter le contenu du dossier électronique, et en lisant les détails des principaux problèmes à voix haute.

Carolyn: Hmmm… selon le personnel de la clinique, Jackie se plaint de douleurs aux pieds. Je sais qu’elle souffre de diabète de type I depuis l’enfance; je l’ai déjà vue à cause d’un mauvais contrôle glycémique, mais je vois qu’elle le gère beaucoup mieux depuis quelques années, et que sa HbA1C est plutôt stable. Il semble qu’elle est venue il y a 4 mois pour consulter le Dr Mike, dont les notes indiquent un diagnostic d’insuffisance rénale aiguë, avec une créatininémie à 148. Il semblait inquiet qu’elle souffre d’insuffisance rénale chronique et a demandé qu’elle revienne une semaine plus tard pour effectuer une nouvelle analyse sanguine. On dirait qu’elle n’est pas revenue. Dr Mike indique aussi qu’elle présentait certains symptômes de neuropathie périphérique, mais qu’il n’y avait aucun signe visible de changements au niveau de la circulation.

Une note d’admission numérisée datant de 1996 indique une courte hospitalisation en santé mentale suite à des idées suicidaires, et une note en psychiatrie indique qu’elle a à ce moment été traitée avec succès pour une dépression.

Scène 2

Carolyn se lève et se dirige vers la porte de la salle d’examen, puis entre.

Carolyn: Bonjour Jackie, heureuse de vous voir.CarolynEdwards2-CS1

Jackie: Oui, ça fait longtemps.

Carolyn: Alors, qu’est-ce qui se passe avec vous? Le personnel de la clinique m’a dit que vous aviez des douleurs aux pieds.

Jackie: C’est une douleur insupportable. Chaque fois que j’essaie de marcher pour aller quelque part, ou même juste de garder mes pieds au sol, ça brûle, c’est comme s’ils étaient en feu. Je ne peux rien faire. Je travaillais à la station-service, mais j’ai dû prendre des congés de maladie aussitôt qu’il a commencé à faire froid. Les douleurs ont intensifié avec les températures plus hivernales. Maintenant, je n’ai plus de travail et ça prend un temps fou avant que l’assurance-emploi n’embarque.

Carolyn: Parlons de vos pieds pour un instant. Quand la douleur a-t-elle débuté?

Jackie: Ça a commencé avec un engourdissement et des fourmillements dans mes orteils il y a environ 1 mois, et ça a beaucoup empiré. La semaine dernière, j’ai remarqué que mes orteils étaient froids quand je les touchais, et je crois qu’ils sont maintenant plus blancs que d’habitude. Je ne peux même pas supporter de mettre mes draps dessus quand je suis couchée; ça fait trop mal.

Carolyn: D’accord. Je vais effectuer une évaluation complète de la douleur, mais je dois d’abord vous poser quelques questions. Combien de cigarettes fumez-vous par jour?

Jackie: Je fume aux alentours de 25 cigarettes par jour. Je me les procure d’un fournisseur qui habite près de chez moi. J’avoue que je fume parfois aussi de la marijuana, et ce, depuis près de 30 ans.

Carolyn: Et quels médicaments prenez-vous actuellement?

Jackie: Je prends l’insuline que le Dr Mike m’a prescrite, comme je suis censée le faire, et je vérifie mon sang 3 fois par jour. J’ai eu peur la dernière fois que j’ai eu un problème, alors je fais vraiment attention depuis. J’ai commencé à prendre 2 ou 3 comprimés d’ibuprofène quelques fois par jour, mais ils n’aident pas vraiment à soulager ma douleur.

Est-ce que je peux vous dire quelque chose de confidentiel? Vous me promettez que vous ne serez pas fâchée?

Carolyn: Jackie, c’est important que vous me disiez tout sur votre état de santé pour que je puisse vous aider du mieux que je peux.

Jackie: Okay. Ma mère a subi une chirurgie au genou il y a quelques années, et elle avait un gros contenant de capsules de Percocet. J’ai commencé à en prendre lorsque la douleur s’est intensifiée. Ils fonctionnent assez bien.

Carolyn: Comment prenez-vous le Percocet? C’est-à-dire, combien de pilules et à quelle fréquence?

Jackie: Depuis 3 semaines j’en prends 2 aux 4 heures, mais je n’en ai pas pris depuis hier et je me sens très mal.

Quelle est la prochaine étape?

  1. Rédiger une ordonnance de Percocet pour soulager la douleur.
  2. Effectuer des évaluations supplémentaires.
  3. Transmettre de l’information sur le mauvais usage des opioïdes et renvoyer le patient à la maison.
Les options 1 et 3 comprennent des renseignements supplémentaires pour justifier qu’elles ne sont pas un bon choix. Une description de chaque option est requise.

  1. Mauvais choix – vous n’avez pas assez de renseignements pour prendre la décision de prescrire une substance contrôlée. De plus, Jackie a commencé à mal utiliser les opioïdes en utilisant les médicaments prescrits pour sa mere.
  2. Bon choix.
  3. Mauvais choix – cela ne règle pas le problème pour lequel Jackie est venue consulter.

Carolyn peut peut-être regarder la caméra et dire: Même s’il semble que Jackie souffre d’un problème de douleur pénible, son utilisation des médicaments de sa mère m’inquiète; à ce que je sache, elle n’a jamais appelé à la clinique avant aujourd’hui.

Quelles sont vos principales inquiétudes jusqu’à présent?

Quels outils de dépistage du risque prévoyez-vous ajouter à l’évaluation ciblée?

  • Outil d’évaluation du risque de dépendance aux opioïdes.
  • PHQ-9 (outil d’évaluation du risque de dépression)
  • COWS (échelle de sevrage – mesure la sévérité du sevrage des opioïdes)

Carolyn: Ok Jackie, je vais vous poser des questions au sujet de votre douleur, et vous devrez aussi répondre à des questions écrites.

Carolyn: Merci Jackie. On dirait que vous utilisez le repos et la protection de vos pieds comme principaux moyens d’adaptation et vous ne demandez pas beaucoup d’aide, est-ce que c’est exact?

Jackie: Oui. La clinique est tellement loin; j’ai essayé de régler ce problème par moi-même. Je n’avais pas les moyens de me payer un taxi, et je ne voulais pas quêter de l’argent de ma famille.

Carolyn: Je vais examiner vos pieds.

Quels outils d’évaluation penseriez-vous utiliser?
  • QCD Questionnaire concis de la douleur
  • CPCI (chronic pain coping index – Conçu pour évaluer l’utilisation de stratégie d’adaptation que l’on veut généralement changer dans les programmes de traitement de la douleur)
  • DN4 – le seul qui doit être rempli par le patient et l’IP
  • VC-QMD – Version courte – Questionnaire de McGill sur la douleur

Carolyn effectue un examen ciblé des jambes et des pieds de Jackie, qui inclut:

  • examen de l’épiderme
  • réflexes
  • discernement pointu/émoussé
  • sensibilité en utilisant des morceaux de coton
  • sensibilité au toucher léger des genoux aux orteils
  • évaluation de la démarche

Carolyn, en regardant la caméra: Mon examen des jambes et des pieds de Jackie m’a permis de constater une diminution des réflexes des chevilles de 2/5 bilatérale, une allodynie sur le dos des deux pieds, un changement de température à l’avant du pied et sur les orteils, et une sensibilité minimale des orteils aux deux pieds. Je remarque également que Jackie est émaciée; on dirait qu’elle a perdu beaucoup de poids. Son résultat au DN4 est 8, ce qui indique une douleur probable de type neuropathique.

Quelles autres évaluations devriez-vous envisager dans cette situation?

Quelles sont les prochaines étapes?

 

  • Examen de la vue
  • Analyse sanguine – vérifier glycémie aléatoire, électroniques sériques, azote uréique du sang, magnésium et créatinine, formule sanguine complète (FSC), HbA1C
  • Évaluation alimentaire
  • Disposition à arrêter de fumer
  • Environnement social
  • Risque de chute
  • Ultrason pour écarter une embolie
  • Sommeil

Carolyn: Jackie, votre utilisation des médicaments de votre mère m’inquiète, et je sais que vous ressentez de la douleur. À cette étape, je voudrais essayer un médicament que nous utilisons régulièrement pour traiter les douleurs névralgiques dont vous souffrez probablement. Votre corps est maintenant habitué à la substance que vous avez utilisée, et certaines des questions que je vous ai posées indiquent que vous êtes en sevrage de Percocet, car vous avez pris votre dernière dose il y a plus de 24 heures.

Jackie: Oui, je pense que c’est vrai. Je me sens grippée et la douleur s’est beaucoup empirée.

Carolyn: Nous allons devoir diminuer graduellement la quantité de médicaments que vous prenez. Il s’agit d’une méthode que l’on appelle la diminution progressive.

Jackie: Donc, je vais avoir une ordonnance pour du Percocet?

Carolyn: Non. Je vais vous donner une ordonnance pour un médicament à action prolongée qui est semblable au Percocet, ainsi qu’un calendrier pour diminuer la dose au cours des prochaines semaines.

L’exemple de rotation des opioïdes et diminution progressive

Quels documents importants Carolyn doit-elle mettre en place avant de rédiger une ordonnance d’opioïde pour Jackie?
  • Entente de traitement
Calculez la dose quotidienne totale d’opioïde dans les équivalents de morphine orale pris par Jackie. La bonne réponse:

  • Percocet = oxycodone 5 mg
  • 8 comprimés x Oxycodone, 5 mg = 40 mg
Convertissez en morphine orale. 40 mg x 1,5 = 60 mg.
Quel opioïde à action prolongée utiliseriez-vous pendant la diminution progressive?
  • Vous pouvez utiliser l’oxynéo ou la morphine à libération prolongée.

Les lignes directrices recommandent d’envisager que la conversion à la morphine avant la diminution progressive est dépendante de l’oxycodone.

Rédigez un horaire de diminution progressive pour une dose quotidienne totale de 40 mg d’oxynéo pris en 2 doses séparées.
  1. Oxyneo, 20 mg q 12 h x 1 semaine
  2. Oxyneo, 20 mg q matin et 15 mg q soir x 1 semaine
  3. Oxyneo, 15 mg q 12 h x 1 semaine
  4. Oxyneo, 10 mg q matin et 15 mg q soir x 2 semaines
  5. Oxyneo, 10 mg q 12 h x 2 semaines
  6. Oxyneo, 10 mg q matin x 2 semaines
Quelle dose quotidienne totale de morphine Carolyn devrait-elle utiliser pour commencer la diminution si elle décide d’utiliser ce médicament plutôt que l’oxycodone?
  • Morphine 60 mg x 0,6 (60 %) = 36 mg.
À quelle vitesse diminueriez-vous la morphine à libération prolongée, en commençant avec une dose de 40 mg prise en 2 doses séparées?
  • Diminution de 10 % de la dose quotidienne total chaque 1-2 semaines

Une diminution progressive, jusqu’à la moitié ou moins du taux une fois un tiers de la dose de départ est atteint.

Carolyn: D’accord Jackie. Laissez-moi vous expliquer le processus. (Beaucoup d’explications, peut-être hors ondes) Nous allons nous rencontrer une semaine sur deux jusqu’à ce que nous ayons terminé la diminution de ce médicament. J’ai pris un arrangement pour que votre travailleur social vous offre de l’aide à payer les frais de transport et d’autres choses dont vous allez avoir besoin à la maison.

J’ai aussi envoyé un message au coordonnateur du programme d’autogestion de la douleur chronique; il va vous appeler pour déterminer à quel moment vous pouvez participer à ce cours vraiment efficace.

Nous pouvons faire en sorte que ça soit les jours où vous venez me voir, pour vous éviter trop de déplacements.

Jackie: J’espère que ça va fonctionner. J’apprécie vraiment l’aide.

Résultat d’apprentissage

Cette étude de cas interactive a couvert les sujets suivants:

  • Évaluation de la douleur
  • Évaluation du risque d’abus de substances
  • Évaluation des symptômes
  • Coopération interprofessionnelle
  • Ordonnance d’opioïdes/diminution progressive d’opioïdes
  • Rotation des opioïdes
  • Ententes de traitement
  • Suivi (y inclus de sécurité)