Étude de cas no 5 – Adultes plus ages

Le résumé de cas suivant contient des notions clés à considérer lors de l’élaboration d’un plan de soins pour un patient qui pourrait devoir prendre une substance contrôlée afin de gérer ses problèmes de santé. Comme dans n’importe quelle situation clinique, plusieurs variables doivent être considérées, incluant les conditions co-morbides, les facteurs sociaux avec un impact sur la santé et les choix personnels du patient. Bien que ce résumé de cas se concentre sur les points pertinents à l’usage de substances contrôlées, vous pouvez toujours choisir d’ajouter ou de modifier certains examens physiques ou antécédents médicaux, tests diagnostiques, diagnostics différentiels et traitements selon la situation de votre patient.

Epilogue

June, âgée de 73 ans, est une nouvelle patiente de la clinique de soins primaires qui est traitée par Matt, l’IP. Elle désire un renouvellement de lorazépam, qu’elle prend pour traiter son anxiété et ses troubles de sommeil depuis la mort de son mari, il y a 10 ans. La dose prescrite est de 1,0 mg au coucher, mais elle prend 2,0 mg depuis 2 ou 3 mois, compte tenu de ses problèmes reliés au sommeil. Elle prend également un comprimé pendant la journée, avec un verre de scotch, pour calmer son anxiété. Elle prend aussi du candésartan et de la paroxétine pour un problème de dépression. Comme June est une patiente de la clinique, Matt peut facilement accéder à ses antécédents médicaux (dans le dossier électronique de médicaments). Matt vérifie tous ses antécédents médicaux. Les résultats pertinents en lien avec l’usage de CDAS se trouvent ici.

Elle raconte à Matt qu’elle s’est retrouvée à l’urgence il y a deux mois, à la suite d’un accident de la route; en revenant de faire l’épicerie, elle a percuté une voiture stationnée. Son ordonnance de lorazépam a été renouvelée à ce moment. Elle est également tombée chez elle il y a trois semaines, car elle a trébuché en sortant les poubelles. Elle n’a pas été vue par un professionnel de la santé, mais elle pense avoir subi une entorse au poignet. Elle prend de l’ibuprofène de deux à trois fois par jour pour soulager sa douleur et aimerait avoir des Tylenol avec codéine (T3). Matt tente d’aborder le sujet de l’usage de benzodiazépines et des chutes/accidents. Elle se montre surprise et dit : « Cela n’a jamais causé de problème, personne ne m’en a parlé auparavant.

Scène 1

La scène est dans un bureau de clinique qui comprend une table, deux chaises, un lit d’examen, un dossier électronique (sur ordinateur), un brassard/une machine de tension artérielle, et un stéthoscope.

Matt est vêtu d’un pantalon et d’une chemise, ainsi que d’un sarrau de laboratoire. Il a les cheveux bruns, courts.

Matt: Alors si j’ai bien compris, vous avez besoin de renouveler votre ordonnance de médicament.

June: Oui… je n’ai presque plus de lorazépam, car j’ai dû en prendre une de plus le soir depuis quelques mois pour m’aider à dormir. Parfois, je dois même prendre un comprimé le jour, question de soulager mon anxiété. J’ai tenté de prendre un petit verre de scotch, mais ça n’a aucun effet. J’aimerais aussi avoir des Tylenol avec codéine pour aider à soulager la douleur dans mon poignet. J’ai fait une chute il y a quelques semaines, et l’ibuprofène n’aide en rien. Ma fille m’a donné quelques T3 et quelle différence!

Matt: Commençons par discuter de votre blessure au poignet. Comment est-ce arrivé?

June: J’ai trébuché dans un tapis en sortant les poubelles. Il m’arrive parfois d’être étourdie comme je l’étais ce jour-là. Je ne pensais pas que c’était grave, donc je n’ai pas consulté. Je ne veux pas que les gens pensent que je suis toujours malade. J’étais à l’urgence il y a quelques mois après un petit accident de voiture, mais tout allait bien.

Matt pense à des questions concernant les antécédents de la blessure au poignet:

OLDCARTS – pour la douleur au poignet

O (Onset
[début]) – Il y a 3 semaines.
L (Location/radiation [emplacement/irradiation]) – Poignet gauche (main non dominante), aspect distal du radius avec irradiation le long du pouce et vers le coude.
D (Duration [durée]) – Depuis la blessure.
C (Character [type ou qualité])– Douleur sourde la plupart du temps.
A (Aggravating factors [facteurs aggravants]) – Attraper et soulever des objets (p. ex., une tasse). Toute flexion du poignet.
R (Relieving factors [facteurs de soulagement]) – La glace aidait au début, utilise maintenant de la chaleur et porte un support de poignet acheté en pharmacie.
T (Timing [moment]) – Prend des ibuprofènes qui font peu d’effet.
S (Severity [gravité]) – 3/10 au repos à 8/10 à l’usage.

Matt: Maintenant que vous en parlez, je vois un rapport de visite à l’urgence. Vous n’étiez pas blessée. Pouvez-vous me raconter comment l’accident s’est produit? Étiez-vous étourdie ce jour-là?

June: Justement, je me sentais étourdie ce même matin. Je croyais que c’était parce que je n’avais pas bien dormi… la date d’anniversaire de la mort de mon mari me perturbe toujours.

Matt: Est-ce que vous vous rappelez si vous aviez pris plus de lorazépam que d’habitude la veille?

June: Je ne suis pas certaine, mais probablement, car je ne dormais pas bien depuis belle lurette.

Matt: Pour ce qui est de l’alcool, avez-vous bu quelque chose pendant la journée avant votre sortie?

June: Non, non. Je ne ferai jamais ça! Je ne bois que si je sais que je n’ai pas à conduire… généralement pendant l’après-midi, en écoutant mes émissions.

Matt: D’accord. Le jour où vous êtes tombée et vous êtes fait mal au poignet… est-ce que vous vous rappelez avoir pris plus de comprimés ou avoir bu de l’alcool?”

June: Ouf, c’est difficile à dire… je ne suis pas certaine.

Matt pense aux outils d’évaluation supplémentaires pour la blessure au poignet, le risque de chute et la consommation d’alcool avec les benzodiazépines.

Outils d’évaluation supplémentaires pour la blessure au poignet:	Prise de pression artérielle à cause de ses médicaments pour HTA : 126/70 est acceptable. Examen cardiovasculaire : rien d’anormal. Examen des voies respiratoires : rien d’anormal. Blessure au poignet : examen physique incluant un examen musculosquelettique complet des poignets, des coudes et de la tabatière. Évaluation pour une fracture de Pouteau : sensible lors d’une palpation profonde de la tabatière du poignet gauche (elle ressent de la douleur et retire sa main lorsque Matt touche son poignet).

Matt: June, je dois vous avouer que quelques petites choses me préoccupent. Vous me dites que vous prenez une plus grande dose de lorazépam que celle qui vous a été prescrite, et que vous consommez de l’alcool. Lorsque vous prenez ce médicament en plus de ceux pour votre pression artérielle et votre dépression, ils peuvent interagir et causer des étourdissements et une désorientation. Ça pourrait avoir causé votre chute et même votre accident de voiture. Vous rappelez-vous d’autres chutes? »

June: June, je dois vous avouer que quelques petites choses me préoccupent. Vous me dites que vous prenez une plus grande dose de lorazépam que celle qui vous a été prescrite, et que vous consommez de l’alcool. Lorsque vous prenez ce médicament en plus de ceux pour votre pression artérielle et votre dépression, ils peuvent interagir et causer des étourdissements et une désorientation. Ça pourrait avoir causé votre chute et même votre accident de voiture. Vous rappelez-vous d’autres chutes!

Matt pense à d’autres outils qui pourraient l’aider à évaluer la condition de June aujourd’hui. Pendant que Matt discute avec June, il pense aux autres outils qu’il pourrait utiliser pour confirmer son diagnostic.

Il décide d’utiliser les outils suivants afin d’évaluer June:	Questionnaire DETA (CAGE), un outil de dépistage pour l’abus d’alcool. Ajouter une bulle qui indique que June consomme de six à huit verres d’alcool par semaine et que son résultat au questionnaire CAGE est de 1; elle se sent parfois coupable par rapport à sa consommation d’alcool, mais a répondu non aux autres questions. REMARQUE – CAGE-AID pourrait être utilisé, car il prend également en considération la consommation de drogues. June pourrait ne pas percevoir sa consommation de benzodiazépine comme un problème de « drogue ». Mettre cette information dans la bulle avec les infos sur le CAGE. FROP–com – Falls Risk for Older People in the Community (risque de chutes pour les aînés dans la communauté) est un outil fondé sur des données probantes pour classifier le risque de chutes des aînés dans la communauté. . Ajouter une bulle qui indique que le pointage de June est 3, ce qui indique un faible risque. Brief Pain Inventory (en anglais seulement) est un auto-questionnaire qui permet aux patients d’évaluer leur douleur et ses effets sur leurs activités quotidiennes. TAG-7 (trouble anxieux généralisé, échelle de sept questions) est un outil auto-administré qui permet aux patients d’évaluer leur niveau d’anxiété. Ajouter une bulle indiquant que June souffre d’une légère anxiété. GDS – (Échelle de dépression chez les aînés) (en anglais seulement) est un questionnaire comprenant neuf questions pour évaluer les patients ayant des symptômes de dépression et effectuer un diagnostic. June’s score is 11 or mild depression. (Voir la section Ressources pour davantage de renseignements sur ces outils).

Matt: Selon ce que vous m’avez dit, votre pointage de dépression n’a pas changé depuis la dernière évaluation, lorsque ce même pointage a été consigné dans votre dossier. De plus, vous me dites que vous vous sentez anxieuse, mais votre pointage m’indique qu’il s’agit plutôt d’une anxiété légère. Je ne dis pas qu’il ne faut pas en parler, mais je crois que votre dose de paroxétine est la bonne pour le moment. Ce qui m’inquiète est votre consommation d’alcool alors que vous prenez du lorazépam.

Exercise: Choisissez les tests de laboratoire que vous feriez passer à June: Formule sanguine complète Glycémie à jeun Bilan hépatique Bilan lipidique à jeun Examen de la thyroïde Électrocardiogramme Électrolytes Rayons X (de face et de profil)	Réponses correctes: Formule sanguine complète – CORRECT – étourdissement (exclure l’anémie). Glycémie à jeun – CORRECT – étourdissement (exclure le diabète). Bilan hépatique – non indiqué – peut être demandé étant donné la consommation d’alcool (à la discrétion du fournisseur). Bilan lipidique à jeun – non indiqué. Examen de la thyroïde – CORRECT – étourdissement (exclure l’hypothyroïdisme). Électrocardiogramme – non indiqué – (aucune douleur à la poitrine). Électrolytes – CORRECT – (fonction rénale vu la prise de médicaments et les étourdissements). Rayons X (de face et de profil) du poignet gauche pour écarter une fracture de Pouteau.

Quels sont les diagnostics différentiels des symptômes de June en plus de ses diagnostics établis d’hypertension artérielle et de dépression?	Réponses correctes: Consommation de drogues (alcool ou benzos). Anxiété reliée à une situation. TAG. Blessure des tissus mous (poignet gauche). Fracture de Pouteau (poignet gauche). Trouble de la thyroïde (hypothyroïdie). TSPT (suite au décès de son mari).
Quel est le diagnostic principal ou le plus probable vu les symptômes de June?	Réponses correctes: Mauvais usage de drogues – alcool et benzodiazepines. Blessure des tissus mous vs fracture de Pouteau, poignet gauche.
Quel serait le plan de traitement pour June? Counseling. Lorazépam 1,0 mg au coucher – ordonnance pour 30 jours, non renouvelable. Maintenir la dose actuelle de paroxetine. Ajouter des Tylenol 3 pour soulager la douleur au poignet. Physiothérapie pour la douleur au poignet gauche (si non fracture).	Réponses correctes: Le MEILLEUR choix à présent est: 2. Lorazepam, 3. Maintenir la dose actuelle de paroxetine. 5. Physiothérapie.
Matt devrait-il faire autre chose avant de préparer une ordonnance pour June?	Réponses correctes: Matt devrait communiquer avec la pharmacie où June a obtenu sa dernière ordonnance, pour confirmer le médicament, la dose, la durée et les directives. Si Matt a accès au système d’information sur les médicaments ou au programme de surveillance pharmaceutique, il devrait consulter ces ressources pour confirmer l’ordonnance. Matt devrait songer à faire une entente de traitement avec June en ce qui concerne son usage de benzodiazépine. Matt devrait suggérer une visite de suivi dans une semaine pour revoir les résultats des rayons X et toute évolution des symptômes.

Matt: Alors June, voici le plan que je propose. Je vais vous donner une quantité de lorazépam suffisante pour 30 jours selon l’ordonnance originale, c’est-à-dire une fois par jour au coucher. Je vais demander une prise de rayons X de votre poignet pour vérifier s’il n’y a rien de cassé. J’aimerais vous suggérer du counseling pour vous aider avec votre anxiété, car il n’est pas sécuritaire de prendre davantage de lorazépam avec les autres médicaments que vous prenez, et je ne voudrais pas vous voir blessée à cause d’une chute. Finalement, je veux fixer un rendez-vous pour vous revoir dans une semaine afin de regarder les rayons X et discuter un peu plus de vos symptômes.

June: Ça veut dire que je ne vais rien recevoir pour ma douleur au poignet?

Matt: Non June, pas avant de vérifier s’il y a des fractures. Je crois qu’il serait mieux de vous envoyer voir le physiothérapeute de la clinique; il pourra vous aider avec des traitements pour soulager la douleur et vous donner des exercices pour renforcer votre poignet. Entre-temps, vous pouvez continuer d’utiliser votre support de poignet et de prendre des Tylenol ordinaires contre la douleur.

Quels autres renseignements Matt devrait-il donner à June concernant son ordonnance?	Bonne réponse: Matt devrait lui dire de respecter son ordonnance, de ne prendre que la dose de médicaments prescrite, d’éviter l’alcool et autres drogues, et de ne jamais partager ses médicaments avec quelqu’un d’autre. Il devrait aussi l’informer sur les effets indésirables (p. ex., étourdissements).

Exercise: Compléter une entente de traitement pour June. Une entente de traitement basée sur le modèle d’entente de traitement par opioïdes peut être utilisée McMaster Opioid Treatment Agreement Template (en anglais seulement).

Matt: Avez-vous autres questions?

June: Non. Ça me déçoit de ne pas pouvoir avoir de T3, mais au moins je vais peut-être pouvoir dormir maintenant que j’ai assez de mes autres médicaments. J’imagine que je devrai revenir dans une semaine alors.

Matt: J’aimerais vous revoir lorsque vous aurez passé les rayons X, oui, mais vous pouvez toujours appeler s’il y a des changements.

Résultat d’apprentissage

La participante devrait, une fois cet exercice terminé, être en mesure de:

Reconnaître le mauvais usage de substances contrôlées prescrites chez les aînés selon les antécédents, les examens physiques et les tests diagnostiques.
Prédire le risque de chutes, de dépression, d’anxiété et de mauvais usage de drogues chez les aînés.
Prescrire de manière sécuritaire les benzodiazépines chez les aînés.
Revoir l’utilisation des ententes de traitement chez les aînés.
Reconnaître les effets des substances contrôlées prescrites sur la sécurité des patients chez les aînés.

Ressources et liens aux matériaux dont il est question dans ce scénario

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