Le résumé de cas suivant contient des notions clés à considérer lors de l’élaboration d’un plan de soins pour un patient qui pourrait devoir prendre une substance contrôlée afin de gérer ses problèmes de santé. Comme dans n’importe quelle situation clinique, plusieurs variables doivent être considérées, incluant les conditions co-morbides, les facteurs sociaux avec un impact sur la santé et les choix personnels du patient. Bien que ce résumé de cas se concentre sur les points pertinents à l’usage de substances contrôlées, vous pouvez toujours choisir d’ajouter ou de modifier certains examens physiques ou antécédents médicaux, tests diagnostiques, diagnostics différentiels et traitements selon la situation de votre patient.
Personnages
- Lily James – IPSSP (origine africaine)
- Caleb Kozinski – Male Patient (Caucasian Ethnicity)
Scène 1
La scène consiste en un bureau de clinique qui est meublé d’une table, de 2 chaises, et d’un lit d’examen, en plus de comprendre un dossier papier ou un ordinateur, un marteau à réflexes, un brassard/une machine de tension artérielle, un stéthoscope.
L’IP porte une montre, mais pas de blouse de laboratoire ni d’uniforme.
Lily James, IPSSP, travaille dans sa clinique habituelle pour la journée. Son prochain patient est Caleb Kozinski, un homme de 40 ans qui habite en ville.
Caleb étant un nouveau patient dans sa clinique, Lily passe un certain temps à revoir la note de référence (voir la colonne de droite pour une description). Elle remarque que Caleb a récemment été à l’urgence concernant une douleur dans le bas du dos qui irradiait dans sa jambe droite.
| Note de reference
Motif de la référence : Veuillez examiner cet homme de 42 ans qui a récemment commencé à ressentir une douleur au dos qui irradie vers la cheville droite. N’a pas accès à des soins primaires. Besoin de préparation et de coordination des soins. Vu à la salle d’urgence aujourd’hui. Pas d’imagerie, pas de signe de prolapsus d’un disque lors de l’examen. Renvoyé à la maison avec consigne d’effectuer un suivi avec l’équipe de santé familiale (contactée). PMHx
Médicaments
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Caleb se fait conduire à la salle par l’infirmière, puis il s’assoit en face de Lily.
Lily: Bonjour M. Kozinski. Je suis Lily James, infirmière praticienne. Le Dr Smith à l’urgence de l’hôpital XX m’a demandé de vous voir rapidement, car vous éprouvez des difficultés.
Caleb: Vous pouvez m’appeler Caleb. Merci d’avoir accepté de me voir. Cela fait un an que je n’ai plus de médecin de famille ou d’infirmière praticienne qui me suit. J’ai l’impression que personne ne se soucie de mes problèmes.
Lily: Je suis heureuse de vous rencontrer, Caleb. Je serai votre fournisseur de soins primaires ici à la clinique. Je vais fixer un rendez-vous pour que vous passiez un examen physique complet et receviez une référence vers le centre de santé communautaire la semaine prochaine. Aujourd’hui, j’aimerais me concentrer sur la raison qui a mené le Dr Smith à vous envoyer ici.
Caleb place les mains dans le bas du dos et indique l’endroit d’où la douleur irradie le long de la jambe droite. Le langage non verbal de Caleb indique une douleur modérée.
Caleb: J’ai une douleur affreuse au bas du dos qui me rend souvent fou. Il m’arrive de la sentir jusque dans mon pied.
Lily: Vous avez cette douleur depuis quand?
Caleb: Depuis environ un mois. Je ramassais du bois dans ma cour pour chauffer mon poêle à bois, et j’ai senti quelque chose qui a fait « pop » dans mon dos. J’ai tout de suite eu mal au dos et à la jambe.
Lily: Pouvez-vous me décrire la douleur?
| Les questions que Lily pose à Caleb l’aident à écarter des diagnostics comme une compression de la moelle épinière.
Des outils d’évaluation pour ce type de douleur:
Lesquels des outils d’évaluation spécialisés peuvent vous aider à compléter un historique de la douleur plus complet? |
DN4 – Le DN4 (Douleur neuropathique 4) est un questionnaire qui peut être utile pour diagnostiquer la douleur neuropathique. Il tient compte de la sensation de douleur du patient, mais nécessite aussi que le professionnel qui effectue l’examen détermine s’il y a une diminution de la sensibilité (hypoesthésie) au toucher ou lors d’une piqûre et si un toucher léger cause de la douleur ou l’augmente (allodynie).
QCD – Le Questionnaire concis sur la douleur est un autoquestionnaire de 9 questions utilisé pour évaluer l’intensité de la douleur d’un patient et les conséquences de cette douleur sur son fonctionnement quotidien. Le patient doit classer l’intensité de sa douleur (pire, moindre, moyenne, et actuelle), indiquer les traitements qu’il suit et son opinion sur leur efficacité, et indiquer à quel degré la douleur perturbe ses activités générales, son humeur, sa capacité à marcher, son travail, ses relations avec les autres, son sommeil, et son appréciation de la vie (sur une échelle de 1 à 10). VC-QMD – La version courte du Questionnaire McGill sur la douleur est une version abrégée du QMD original développée en 1987. L’indice d’évaluation de la douleur est divisé en 2 sous-échelles :
Ces mots (ou questions) sont mesurés selon une échelle dans laquelle 0 = aucune, 1 = légère, 2 = modérée et 3 = sévère. Il contient également une question sur l’intensité actuelle de la douleur et une sur une échelle visuelle analogue (EVA) de 10 cm pour la douleur moyenne. |
Caleb: Mon dos me fait presque toujours mal. C’est pire lorsque je marche, et je ne peux rien lever sans que ce soit pénible. La douleur dans ma jambe est brûlante, comme un couteau chaud.
Lily: Avez-vous ressenti un engourdissement dans votre jambe droite, ou est-ce qu’elle cède sous votre poids?
Caleb: Pas d’engourdissement et ma jambe ne m’a pas lâché.
Lily: Comment vont vos intestins et votre vessie? Avez-vous remarqué un changement dans vos urines ou vos selles?
Caleb: Non, par chance! Il ne manquerait que ça!
Scène 2
Lily: Merci d’avoir répondu aux questions concernant la douleur. La douleur perturbe modérément vos activités (QCD) et vous évaluez actuellement la douleur à 7/10. Est-ce exact?
Caleb: Ça me semble exact.
Lily: Je vois des problèmes de dépendance par le passé. Pourriez-vous m’en parler un peu?
Caleb: Il y a à peu près 5 ans, je me suis chicané avec un autre gars dans un club et j’ai eu plusieurs dents de cassées. Le dentiste a eu beaucoup de travail à faire pour réparer mes dents et il m’a donné du Percocet, car la douleur était très forte. Je me sentais si bien grâce au Percocet! Je n’avais plus de douleur et j’avais l’impression d’être un homme fort! Lorsque j’ai terminé tous les comprimés, cela me manquait. J’avais des frissons, la diarrhée, et la façon dont je me sentais en les prenant me manquait. Je vivais une période très difficile à ce moment. Ma conjointe était partie, et j’étais cassé. Je travaillais comme mécanicien, mais à temps partiel seulement. J’ai demandé à un ami s’il savait où je pouvais en trouver d’autres et, rapidement, j’en achetais aussi souvent que possible.
Lily pense qu’elle pourrait compléter l’évaluation PHQ9. Lily pense: Je suis inquiète, car Caleb a plusieurs facteurs de stress; il serait bien d’effectuer un dépistage pour la dépression.
Les questions que Lily pose à Caleb l’aident à compléter une évaluation du risque de mauvais usage de substances.
Lily: Pendant combien de temps avez-vous utilisé des Percocet pour une raison autre que la gestion de la douleur?
Caleb: J’en ai consommé — de façon discontinue – pour aux alentours de 4 ans. Mon cas était grave. J’ai perdu mon emploi, et il a fallu que je retourne vivre chez ma mère. À un certain point, je prenais 12 comprimés par jour juste pour passer à travers la journée.
Possession de plusieurs doses indique que le patient est fiable.
Lily: Je vois que vous suivez maintenant un traitement à la méthadone.
Caleb: Oui. Heureusement, il y a environ 1 an, ma mère est intervenue et elle m’a conduit à la clinique de santé de la rue locale, où j’ai rencontré les membres de l’équipe. Depuis, je n’ai pas consommé de Percocet et je suis un traitement à la méthadone. Au début, je devais me rendre à la clinique tous les jours pour recevoir ma dose, mais maintenant je reçois suffisamment de médicaments pour 3 doses, donc je n’y vais que 2 fois par semaine.
Lily: Merci de votre franchise. Est-ce que ça vous dérange si je regarde les endroits qui vous font mal ainsi que vos jambes? Si vous êtes d’accord, je vais sortir et vous pouvez enfiler une jaquette. Vous pouvez garder vos sous-vêtements, mais enlevez vos chaussettes.
Caleb: Pas de trouble.
Lily quitte la pièce afin que le patient puisse se changer de vêtements. Lily revient.
Lily: Bon, Caleb. On débute.
À cette étape, Lily complète le DN4, examine le dos et les jambes de Caleb, vérifie ses réflexes, lui demande de lever une jambe tendue, etc. Elle vérifie sa démarche et complète toutes les évaluations en lien avec l’outil d’examen clinique du dos. Le résultat du DN4 est 2, qui ne concorde pas avec une douleur neuropathique.
L’étendue de la pratique des infirmières praticiennes varie selon les provinces. Pour plus de renseignements, veuillez consulter l’organisme régulateur approprié.
Lily : Eh bien, Caleb, l’examen que j’ai effectué de votre dos et de vos jambes ne m’indique pas qu’il y a un besoin de soins urgents, mais j’aimerais que le Dr Baker, mon collègue médecin, m’assiste afin que nous puissions effectuer une IRM de votre dos. Cela nous permettra de voir si des nerfs sont coincés ou s’il y a un problème avec vos disques.
Caleb : J’ai peur que si vous ne me donnez pas un médicament contre la douleur entretemps, je sois tenté d’acheter quelque chose dans la rue. Pouvez-vous m’aider?
Lily : Avant de prendre une décision sur ce que nous allons faire, je voudrais vous poser quelques questions
Quels outils ou lignes directrices pourraient être utiles à cette étape de l’évaluation?
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| Les pointages de Caleb (réf. les outils) sont les suivants: |
Le score modéré de l’ORT est préoccupant, même si son dépistage dans l’urine confirme que Caleb ne prend que de la méthadone. |
Lily: Merci d’avoir répondu à mes questions. L’un des outils que je vous ai demandé de remplir va m’aider à planifier vos soins. Avez-vous signé un contrat sur les opioïdes avec la clinique qui vous fournit votre methadone?
Caleb: Il me semble que oui, mais je ne suis pas certain.
Lily: Vous me permettez de collaborer avec votre clinique de méthadone? Je peux avoir accès à leurs dossiers si vous signez ce formulaire de consentement; veuillez signer ici.
Une fois que j’aurai ces renseignements, nous déciderons comment procéder. Je vais les appeler à l’instant même.
L’appel a permis de confirmer qu’il a un contrat, mais les 2 cliniciens (Lily et le fournisseur de méthadone) décident ensemble que si c’est justifié, elle peut commencer un essai à court terme d’opioïde avec une distribution quotidienne.
| Que devrait faire Lily?
Cliquez sur les choix pour afficher les raisons qui justifient chacun de ceux-ci.
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Scène 3
Elle appelle le fournisseur de méthadone pour en discuter et l’informer de la situation.
Elle appelle le pharmacien à la pharmacie indiquée par le patient sur le contrat sur les opioïdes pour l’informer qu’un essai avec l’opioïde a lieu et qu’une ordonnance sera envoyée par télécopieur.
Elle envoie l’ordonnance par télécopieur à la pharmacie et garde une copie dans le dossier du patient avec les questionnaires complétés et une copie du contrat. Elle donne une copie du contrat à Caleb.
Lily: Ensemble, nous avons décidé de faire un essai d’une semaine avec un opioïde, le Tramacet, pour gérer votre douleur en attendant les résultats de l’IRM. J’ai parlé à votre fournisseur de méthadone; elle est informée de ma décision et elle l’approuve. Nous avons déjà discuté du contrat, avez-vous des questions?
Caleb: Je comprends. Je promets de ne pas vous laisser tomber.
Lily: J’ai envoyé une ordonnance pour du Tramacet à la pharmacie par télécopieur. Voici des informations au sujet de ce medicament. J’ai fixé un rendez-vous pour que vous veniez me voir à nouveau la semaine prochaine. Veuillez m’appeler tout de suite s’il y a des changements dans vos symptômes ou si le médicament ne fait pas effet.
Caleb: D’accord. Je vais arrêter au bureau des rendez-vous en sortant. Merci!
Résultat d’apprentissage
Cette étude de cas interactive a couvert les sujets suivants:
- Évaluation de la douleur
- Évaluation du risque de mauvais usage de substances
- Évaluation des symptômes
- Coopération interprofessionnelle
- Ordonnance d’opioïdes/essai d’opioïdes
- Ententes de traitement
- Suivi (y inclus de sécurité)