Le résumé de cas suivant contient des notions clés à considérer lors de l’élaboration d’un plan de soins pour un patient qui pourrait devoir prendre une substance contrôlée afin de gérer ses problèmes de santé. Comme dans n’importe quelle situation clinique, plusieurs variables doivent être considérées, incluant les conditions co-morbides, les facteurs sociaux avec un impact sur la santé et les choix personnels du patient. Bien que ce résumé de cas se concentre sur les points pertinents à l’usage de substances contrôlées, vous pouvez toujours choisir d’ajouter ou de modifier certains examens physiques ou antécédents médicaux, tests diagnostiques, diagnostics différentiels et traitements selon la situation de votre patient.
Personnages
Danny Kahan – praticien infirmier (adultes), spécialisation en soins palliatifs
Joshi Kamakani – homme de 70 ans atteint du cancer de la prostate avec métastases
June Kamakani – épouse du patient
Kelli Kamakani – fille du patient, âgée de 40 ans
Scène 1
On voit Danny dans sa voiture, en chemin vers le domicile du patient.
Joshi Kamakani est un ingénieur retraité de 70 ans que les membres de l’équipe de soins palliatifs à domicile et moi visitons depuis 2 mois. Le patient a reçu un diagnostic de cancer de la prostate inopérable il y a 3 ans et a suivi un traitement d’hormonothérapie suppressive. Il y a 6 mois, Joshi a commencé à ressentir des douleurs aux hanches. Son oncologue a demandé un tomodensitogramme, qui a révélé des métastases dans les côtes, le bassin et la colonne lombaire. Joshi et son épouse, June, ont rencontré l’équipe en oncologie et ont décidé de ne pas poursuivre le traitement. Notre équipe leur offre des services depuis ce moment.
June m’a appelé hier et m’a demandé d’effectuer une visite à domicile. Joshi a beaucoup de douleur cette semaine et il a passé la majeure partie de son temps sur le divan. Il ne peut pas se déplacer sans aide et il est très fatigué.
Ses antécédents médicaux indiquent une hypertension artérielle et des reflux. Il prend de la Prednisone (5 mg PO BID), de la Leuproreline (22,5 mg IM aux 3 mois), de l’hydrochlorothiazide (25 mg quotidiennement) et de la pantoprazole (40 mg par jour).
Pour gérer sa douleur, Joshi prend 100 mg de morphine à libération prolongée aux 12 heures, et il n’a pas eu besoin de médicaments supplémentaires pour calmer les percées de douleur jusqu’à present.
Scène 2
Le scénario se déroule dans le domicile de la famille. Le patient est étendu sur le divan, dans le salon situé au rez-de-chaussée. Son épouse et sa fille sont également presents.
Danny sonne à la porte, et June lui ouvre.
June: Bonjour Danny. Je suis très contente de vous voir.
Danny enlève son manteau et ses chaussures avant de se diriger vers le salon, où Kelli est assise avec son père, qui est sur le divan, sous une couverture. Joshi est éveillé, mais clairement somnolent. Il sourit à Danny et lui tend la main. Danny lui serre la main et s’assoit sur une chaise en face de lui.
June: Les médicaments antidouleur ne fonctionnent plus. Il n’est pas confortable au repos, et encore moins lorsqu’il doit se déplacer. Ceci dure depuis quelques semaines déjà. Il n’a pas eu de chute, mais il trébuche, surtout lorsqu’il vient de se lever.
Joshi: J’ai essayé de prendre des acétaminophènes de la pharmacie il y a quelques jours, mais ça n’a pas vraiment marché.
Kelli: Danny, il faut que tu l’aides. Il n’est tellement pas confortable.
Danny: Parlons donc un peu plus de la situation. Joshi, étiez-vous somnolent après l’augmentation de la dose de morphine il y a 2 semaines? Vous preniez 80 mg par dose, et maintenant vous en prenez 100 mg.
Joshi: J’étais un peu somnolent les premiers jours, et j’avais l’estomac fragile. Je n’ai plus ces symptômes maintenant. Je suis, par contre, un peu constipé.
Danny: Quand êtes-vous allé à la selle pour la dernière fois?
Joshi: Il y a 4 jours.
Danny: Okay, nous allons y voir aujourd’hui. J’aimerais me servir de l’échelle que j’ai utilisée lors de ma dernière visite, la PPS, pour évaluer votre niveau d’activité. (Edmonton Symptom Assessment Scale l’ESAS et la PPS échelle de performance pour soins palliatifs) Votre PPS est à 40 % – nous étions à 60 % au moment de ma dernière visite.
June: Oui. Ça va définitivement moins bien. Je crois que la douleur l’empêche de bouger, ce qui empire tout!
| Quelles évaluations supplémentaires Danny devrait-il effectuer? |
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Danny: Joshi, le résultat de l’évaluation d’interférence de la douleur m’indique que celle-ci nuit gravement à vos activités. Je constate aussi que vous évaluez votre douleur à 6/10 au repos et à 10/10 quand vous bougez. Lorsque je vous ai examiné, je n’ai vu aucun changement par rapport à ma dernière visite, mis à part une nouvelle enflure sur votre hanche gauche.
June: C’est là que j’ai le plus de douleur. Et… non, je ne me rends pas au centre hospitalier pour des radiographies.
Kelli: Pourquoi ne pas tout simplement doubler sa dose?
Quelles modifications apporteriez-vous au régime d’analgésique de Joshi pour apaiser sa douleur?
L’utilisateur ne peut avancer tant qu’il n’a pas sélectionné le bon scénario. |
Answers provided by Danny
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Danny [à lui-même]: Je vais également ajouter un régime intestinal pour régler le problème de constipation de Joshi et lui préparer une ordonnance pour un antinauséeux à prendre au besoin, comme la métoclopramide ou l’ondansetron. Joshi et sa famille auront besoin de renseignements sur l’horaire selon lequel les bénéfices de la nouvelle dose seront optimisés, comment faire un suivi des médicaments PRN, comment bien utiliser les doses efficaces (avant les soins ou toute activité qui cause de la douleur), ainsi que sur toute autre intervention pouvant être ajoutée pour aider à apaiser ses douleurs, incluant l’ajout d’autres médicaments.
June: Danny, pourrais-je vous parler en privé?
June et Danny se déplacent dans une aire privée de la maison. Kelli et Joshi restent sur le divan.
June: Danny, l’idée d’avoir des médicaments supplémentaires dans notre maison m’inquiète, et j’aurais besoin de vos conseils. Ma fille a eu de gros problèmes de consommation lorsqu’elle était au secondaire. Elle a eu besoin d’un traitement, et à ce que j’en sais, elle n’a rien consommé depuis 2 ans. Je lui ai parlé au sujet des médicaments dans la maison, et elle me dit qu’elle n’est pas tentée, mais je veux vraiment être certaine qu’il n’y aura pas de problème. J’ai confiance en ma fille, mais j’ai peur que certaines choses soient hors de son contrôle.
Danny: Eh bien, June, il est toujours bien de planifier une manière sécuritaire de garder les médicaments. Voici des renseignements qui vous permettront d’acheter une boîte fermée. Je vous recommande de garder une clé et de donner l’autre à l’infirmière. Faites la numéroter et gérer au bureau de l’hôpital à l’usage des infirmières qui donnent des soins à Joshi. En attendant, gardez les médicaments dans un endroit que vous et Joshi pouvez surveiller, comptez le nombre de comprimés dans les contenants et continuez de noter chaque fois qu’il y a prise de médicaments.
June: Merci Danny. Je ne voudrais pas que ma fille pense que je ne lui fait pas confiance. Cette solution devrait aider.
Scène 3
Deux semaines plus tard – Danny est de retour dans son bureau et étudie le dossier de Joshi avec une étudiante infirmière praticienne…
Question de suivi de dossier par Danny:
Étudiante: Le prochain dossier à réviser est Joshi Kamakani…
Danny: Je viens justement de voir Joshi et sa famille. Nous avons augmenté sa dose de morphine à libération prolongée il y a deux semaines. Nous lui avons aussi donné un médicament pour calmer les douleurs neuropathiques, qui l’a rendu un peu plus somnolent. Il continue de prendre 20-30 mg de morphine par jour en dose efficace, et j’ai aujourd’hui remarqué la présence de myoclonie. La douleur de Joshi est toujours modérée lorsqu’il bouge, mais il a maintenant des nausées.
Danny: Je crois qu’une rotation des opioïdes est la prochaine étape.
Étudiante: Quel médicament Danny devrait-il envisager, et à quelle dose?
| Combien de milligrammes de morphine sont administrés à Joshi chaque jour? | Answers:
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Danny: Joshi prend 270 mg d’équivalent de morphine par voie orale par jour. Pour convertir cette dose pour l’hydromorphone, le nouveau médicament que j’ai choisi, nous multiplions par 0,2. 270 mg de morphine x 0,2 = 54 mg d’hydromorphone/jour. Nous voulons donner 60 % de la dose quotidienne totale, donc 54 mg x 0,6 = 32 mg. Je veux donner cette nouvelle dose à Joshi en libération prolongée. C’est plus pratique de donner à Joshi de l’hydromorphone SR 15 mg q 12 h, et de lui donner aussi 2-3 mg à libération rapide pour les percées de douleur. Lui donner des doses efficaces nous permettra d’être certains qu’il a des médicaments supplémentaires pour l’aider jusqu’à ce que nous soyons sûrs qu’il a une dose efficace et stable dans 48-72 heures.
| Rédiger une ordonnance pour Joshi et l’envoyer à sa pharmacie: |
Peut-être montrer une copie de l’ordonnance rédigée par Danny lorsque l’étudiante a eu l’occasion d’en écrire une. |
Résultat d’apprentissage
Cette étude de cas interactive a couvert les sujets suivants:
- Titrage d’opiacé
- Rotation d’opiacé
- Évaluation de la douleur
- Évaluation des effets indésirables
- Évaluation de la sécurité
- Coopération
- Soins centrés sur la famille