Étude de cas no 2 – Santé mentale

Le résumé de cas suivant contient des notions clés à considérer lors de l’élaboration d’un plan de soins pour un patient qui pourrait devoir prendre une substance contrôlée afin de gérer ses problèmes de santé. Comme dans n’importe quelle situation clinique, plusieurs variables doivent être considérées, incluant les conditions co-morbides, les facteurs sociaux avec un impact sur la santé et les choix personnels du patient. Bien que ce résumé de cas se concentre sur les points pertinents à l’usage de substances contrôlées, vous pouvez toujours choisir d’ajouter ou de modifier certains examens physiques ou antécédents médicaux, tests diagnostiques, diagnostics différentiels et traitements selon la situation de votre patient.

Epilogue

Kevin, un jeune homme de 30 ans, se présente à la clinique IP chaque fois qu’il doit passer un examen, angoissé. En dernière année d’un cours de niveau supérieur, il dépend de ses bonnes notes pour conserver sa bourse d’études. Il dit souffrir d’insomnie, d’irritabilité et de palpitations, et avoir de la difficulté à se concentrer. Il aimerait avoir les petites pilules blanches qu’il a déjà reçues pour l’aider à gérer son stress. Il devient contrarié lors de l’évaluation et ne comprend pas pourquoi vous ne pouvez pas simplement lui rédiger une ordonnance et le laisser retourner à ses devoirs.

Après une évaluation plus poussée, vous voyez qu’il a des antécédents familiaux d’anxiété et de dépression. Il nie souffrir d’anxiété, mais il admet qu’il s’est souvent senti ainsi lorsqu’il était stressé. Il vit seul dans un logement situé au sous-sol, est loin de sa famille, a peu d’amis et ne jouit pas d’une très grande sécurité financière. Il nie avoir des pensées suicidaires.

Scène 1

La scène est dans un bureau de clinique qui comprend une table, deux chaises, un lit d’examen, un dossier électronique (sur ordinateur), un marteau à réflexes, un brassard/une machine de tension artérielle, et un stéthoscope. L’IP (Jill) est vêtue d’un pantalon et d’une chemise, ainsi que d’un sarrau de laboratoire. Elle a les cheveux blonds, aux épaules.

Jill: Bonjour Kevin. Je suis contente de te rencontrer. Pour quelle raison es-tu venu consulter aujourd’hui?

Kevin: Je complète un MBA et j’ai des examens la semaine prochaine. Je suis vraiment anxieux lorsque vient le moment d’étudier… J’ai juste besoin des petites pilules blanches que j’ai reçues à ma dernière visite, pour m’aider à me calmer et passer à travers la semaine prochaine. Ce sont des examens vraiment importants et je dois avoir de bonnes notes, sinon je vais perdre ma bourse et je ne pourrai pas terminer mes études. Il ne me reste qu’une session après celle-ci. Je suis SI près! J’ai fait un test d’anxiété en ligne l’autre jour et j’ai eu un 6, et ça disait que je devrais en parler à quelqu’un. Je ne suis pas certain, mais il me semble que c’est un test TAG. Est-ce possible?

Jill: Oui… ce test existe. Il y a le TAG-2 et le TAG-7.

Kevin: Ok… j’ai fait celui avec deux questions, et j’ai répondu « Presque chaque jour » aux deux. Je me souviens que ça demandait si je m’étais senti nerveux et anxieux les deux dernières semaines, et si j’étais incapable d’arrêter de m’inquiéter pour tout. Avec l’arrivée des examens, je suis anxieux et je suis toujours inquiet, mais ça va arrêter lorsque les examens seront terminés. C’est pour ça que je pense n’avoir besoin que de quelques pilules.

L’IP pense à la façon de structurer les antécédents médicaux pour obtenir les informations dont elle a besoin de la part de Kevin afin de décider du plan de traitement. Les questions peuvent se trouver dans de petits nuages autour de sa tête et l’étudiante peut cliquer dessus pour voir les réponses de Kevin. En utilisant l’outil OLDCARTS (Onset [début], Location/radiation [emplacement/irradiation], Duration [durée], Character [type ou qualité], Aggravating factors [facteurs aggravants], Relieving factors [facteurs de soulagement], Timing [moment], Severity [gravité]), les questions et les réponses de Kevin peuvent être celles indiquées dans le scénario:

Jill: Alors… parlons de cette histoire d’anxiété et d’examens. Je dois premièrement te poser quelques questions. Ce sera assez rapide, je dois juste m’assurer de te donner le bon médicament. Tes symptômes d’anxiété sont apparus quand? »

Kevin: Il y a quelques semaines, lorsque j’ai commencé à étudier pour mes examens. J’ai trois examens dans les cinq prochains jours et ils vont être très difficiles.

Jill: Comment te sens-tu avec cette « anxiété »?

Kevin: J’ai vraiment beaucoup de difficulté à me concentrer, et je suis à cran et irritable. J’ai aussi des troubles de sommeil. Il m’arrive même d’avoir l’impression que mon cœur va sortir de ma poitrine!

Jill: As-tu des douleurs à la poitrine?

Kevin: Comme une douleur de crise cardiaque? Non… mon grand-père a fait une crise cardiaque et je l’ai vu… ce n’est pas du tout ce genre de douleur.

Jill: Tes épisodes reliés à l’anxiété ou l’angoisse peuvent durer combien de temps?

Kevin: Un épisode peut durer quelques minutes ou une journée complète. C’est habituellement ce qui arrive lorsque je dois beaucoup étudier.

Jill: Est-ce qu’il y a quelque chose, en dehors des examens, qui aggrave les symptômes?

Kevin: Plus je passe de temps à essayer de me concentrer, pire c’est. On dirait que plus j’y pense, plus je deviens angoissé! J’ai remarqué que l’impression que mon cœur allait sorti de ma poitrine était pire l’autre jour après avoir bu quelques cafés pour m’aider à rester éveillé.

Jill: Combien de tasses de café prends-tu chaque jour?

Kevin: Lorsque je suis chez moi, je bois habituellement deux ou trois cafés, après quoi je me sers les boissons gazeuses qui me tombent sous la main.

Jill: As-tu essayé quelque chose d’autre que les pilules pour t’aider avec ton sentiment d’anxiété?

Kevin: Non, je n’ai pas le temps.

Jill: Quelles étaient les « petites pilules blanches » que tu avais la dernière fois que tu as dû passer un examen?

Kevin: J’oublie le nom. On m’a dit d’en prendre une quand je me sentais anxieux, avec un maximum de trois dans la journée.

Jill: Est-ce que tu les as prises selon les instructions?

Kevin: J’en prenais seulement une ou deux pour les premiers jours, mais j’aimais ça me sentir plus calme. Comme ça me permettait de mieux me concentrer, j’en prenais trois par jour pendant la durée de mes examens. J’en ai pris une de plus pendant quelques jours quand ça n’allait vraiment pas bien, mais ce n’était pas pendant mes examens… seulement avant. J’avais trop peur d’en manquer si j’en prenais trop et de rater mes examens à cause de ça.

Jill pense à un autre outil d’évaluation de l’anxiété qui pourrait l’aider à diagnostiquer le problème de Kevin.

Jill: C’est bien. Maintenant je dois poser quelques questions au sujet de ta famille. Est-ce qu’il y a des antécédents de problèmes du cœur, de la thyroïde, de l’estomac, ou encore des cas de cancers, ou quelque chose comme ça?

Kevin: Non… Rien sauf pour mon grand-père, qui a subi une crise cardiaque. La mère de mon père est morte avant ma naissance, alors je ne sais rien sur elle. Ma mère a toujours été une personne très nerveuse. En fait, maintenant que j’y pense, elle prend un médicament contre l’anxiété dont le nom me semble être similaire à ce que j’ai pris la dernière fois.

Jill: Y a-t-il d’autres membres de ta famille qui souffrent d’anxiété?

Kevin: La mère de ma mère et deux de mes tantes étaient « anxieuses », mais je ne sais pas si elles prenaient quelque chose pour y remédier. Ma mère prend son médicament depuis des années… depuis que je suis tout petit!

Jill: Mmmm… c’est intéressant. Qu’en est-il de ton père?

Kevin: Ça, c’est toute une autre histoire! Je crois que mon père souffre de dépression. Il avait un gros problème de consommation d’alcool pendant toute mon enfance. Il buvait quelque chose comme 9 ou 10 bières chaque soir, et il me paraissait toujours triste. Il a cessé de boire il y a environ deux ans, mais on le dirait plus triste que jamais. Il n’arrêtait pas de boire et refusait d’aller chercher de l’aide. Il disait qu’il ne prendrait jamais de « pilules pour les fous », parce qu’il avait trop peur que les gens l’apprennent.

Jill: Ça devait être vraiment difficile. Est-ce qu’il t’arrive de prendre un verre?

Jill réfléchit aux réponses de Kevin par rapport aux autres questions importantes concernant ses antécédents:

• Kevin ne prend pas d’autres médicaments sur ordonnance, mais prend parfois des Tylenol pour soulager des maux de tête. Il ne prend aucun vitamine ou produit naturel.
• Il ne souffre d’aucune allergie.
• Il n’a aucun antécédent de maladies chroniques comme le diabète ou l’hypertension artérielle.
• Il n’a jamais subi de chirurgie.
• Il a une mauvaise alimentation; il consomme surtout des plats à emporter et des aliments transformés.
• Sa seule activité physique est de marcher pour aller à l’école ou au travail.
• Il travaille à temps partiel dans un café, de 15 à 20 heures par semaine.
• Ses finances sont plutôt difficiles, il dépend de sa bourse d’études. Il avait un emploi comme caissier dans une banque avant de retourner aux études.
• Il vit seul dans un petit logement.
• Sa famille est à deux heures de route; il retourne rarement à la maison et il ne lui parle pas de son anxiété pour ne pas avoir l’air faible.

Jill: Merci de m’avoir parlé de ta consommation d’alcool. Est-ce que tu consommes des drogues comme la marijuana ou la cocaïne?

Kevin: Eh bien… il m’arrivait de consommer de la marijuana à l’occasion lorsque je faisais mon baccalauréat. Je n’ai pas dû en prendre plus d’une douzaine de fois… je n’aimais pas comment je me sentais! Et les drogues plus fortes? Jamais!

Jill songe à utiliser le questionnaire CAGE-AID pour évaluer la consommation de drogues et d’alcool de Kevin.  Jill apprend que Kevin consomme sept ou huit bières la plupart des weekends, mais jamais lorsqu’il étudie ou en période d’examens, et qu’il en prend moins lorsqu’il travaille le weekend.

• Pointage CAGE-AID – 1 point pour « G »

Jill envisage le besoin d’effectuer des évaluations supplémentaires avec Kevin pour déterminer son risque de dépendance si elle décide de lui accorder ce qu’il demande.

Jill: Si tu veux bien, je vais maintenant faire un examen physique. Je ne m’attends pas à trouver des anormalités, mais c’est toujours bon de faire le tour.

Kevin: Pas de trouble. Je n’ai jamais subi un examen de ce genre avant, car je ne viens jamais à la clinique!

Jill pense à l’examen physique qu’elle effectuerait sur Kevin à ce point de la visite.

Selon Bhatt et coll. (2016), lorsqu’il semble improbable que les symptômes d’anxiété aient une cause médicale (p. ex., diabète, troubles cardiovasculaires ou problème de thyroïde) et que la situation est typique des troubles anxieux, l’IP peut choisir de demander les tests ci-dessus.
Extrait de (en anglais seulement): http://emedicine.medscape.com/article/286227-workup

Kevin: Alors, quel est mon problème, selon vous?

Jill: Je crois que tu souffres d’un trouble qui s’appelle anxiété reliée à une situation ou anxiété reliée aux tests. C’est difficile de le confirmer, car c’est la première fois que je te vois et je n’ai aucune comparaison sans les symptômes causés par les examens. C’est un type d’anxiété qui se produit dans certaines situations et qui peut être aussi pénible que l’anxiété chronique ou un trouble anxieux généralisé (l’objet du test en ligne auquel tu as répondu), mais ça ne dure qu’une courte période. Ce qui m’inquiète davantage, c’est que tes symptômes s’intensifient ou commencent à durer plus longtemps. Je ne t’ai pas encore posé cette question, mais t’est-il déjà arrivé de te sentir tellement anxieux que tu as voulu te faire du mal?

Kevin: Me suicider? JAMAIS! Comme je dis toujours, je sais quand ça commence et je sais que ça va arrêter aussitôt que je remets mon dernier examen. Je ne suis même pas angoissé en attendant mes résultats. Alors… après tout ça… est-ce que vous allez me donner les pilules que j’ai demandées?

Jill: Alors Kevin, voici le plan que je propose. Je vais te donner les mêmes comprimés que tu as eus la dernière fois pour sept jours. Le médicament s’appelle du lorazépam. Tu peux le prendre jusqu’à trois fois par jour si tu te sens vraiment angoissé.

Jill: Je suis contente d’avoir pu t’aider. S’il y a des changements avant la fin de ta période d’examens ou si tu as besoin de parler d’autre chose, n’hésite pas à m’appeler et nous pourrons en discuter.

Jill: As-tu autres questions?

Kevin: Non! Je crois que ceci va vraiment m’aider.

Jill: J’aimerais te revoir lorsque tu auras terminé ta période d’examens pour parler des symptômes d’anxiété que tu ressens. Il y a d’autres façons de gérer ces symptômes sans prendre de médicaments, et ça pourrait t’aider si tu te sens anxieux dans d’autres situations. Est-ce que tu aimerais revenir pour en parler?

Kevin: J’aimerais avoir un moment pour y penser. C’est certain que j’aimerais trouver une façon de ne pas me sentir ainsi chaque fois que j’ai un examen. Merci de votre aide!

Résultats d’apprentissage

La participante devrait, une fois cet exercice terminé, être en mesure de:

1. Reconnaître le mauvais usage de substances contrôlées prescrites selon les antécédents, les examens physiques et les tests diagnostiques.
2. Prescrire de manière sécuritaire les benzodiazépines.
3. Reconnaître les risques liés à l’usage concomitant des benzodiazépines et de l’alcool.
4. Reconnaître les effets des substances contrôlées prescrites sur la sécurité des patients.

Resources

• TAG-2 (en anglais seulement) or TAG-2 pdf
• TAG-7 (en anglais seulement)
• Questionnaire CAGE-AID (en anglais seulement)
• Bhatt et coll. (2016) (en anglais seulement)